請各位病患 去診所看診時注意你所拿到的收據 有沒有清楚標示看診開處 方 醫師全名
這個名字 跟幫你看診的醫生 真的是同一個人嗎
對於你比較少去看的診所
你可能認不出醫生外貌
醫生有沒有佩掛執業執照
看診的真的是執業執照照片上那個人嗎
[爆卦] A醫生看診申報成B醫生 每月詐領100萬健保合理門診量診察費黑幕
就我所知 這種詐欺合理門診量診察費的醫生是非常少數
但是詐領的金額卻是天文數字
(因為要月申報人數很高 大於6000 7000的大戶診所 才會有動機搞這種詐欺)
9成以上的診所 平均1天看不到100人 連搞這種詐欺的資格都沒有)
大部分我所知道夠資格的大戶 也都是誠實申報 不搞詐欺
不是他們不知道這種方法
而是他們不敢也不想賺這種晚上會睡不著的錢
只有少數 沒良心 又貪心 的黑心大戶 才會這樣搞
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目前一般基層診所的診察費是這樣的：
稱為 合理門診量
1-25人次 320
26-30人次 250
31-50人次220
51-70人次160
71-150人次90
151人次以上 50
健保局訂立合理門診量的目的是
不希望一個醫生一天看太多病人
診察時間短 醫療品質自然差
合理門診量是以日為單位
每天有出來看門診 就得到當日配額
累積配額後 整個月計算
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案例一
1、以B醫生看診 卻以A醫生名義申報診察費 詐取較高合理門診量診察費
舉例來說(這是發生在 三重 XX北路的真人真事)
某個大戶診所醫生老闆A很懶
(大戶的意思就是病人很多 每個月健保申報六七八千人 甚至上萬人次
這種診所屈指可數 不到 2% 全國不超過150家)
ㄧ周只看診四天四個早上兩晚上 卻想要申報一週七天的配額
所以他沒看的三天 只有受聘醫生B上班一天看了300個病人
就把受聘醫師B看的第71到140位病人
偷改成用A醫生名字申報
於是這70個病人的診察費 就由原本的90元X70 =6300
變成320X25 + 250X5 + 220x20 +160 X20 =16850
2、租牌申報
然後再租一張醫生牌C
(其實還有E醫生 不過為了簡化討論 在此略過)
把B看的第141到210位病人申報時偷改成用C醫生名字申報
於是這70個病人的診察費 就由原本的90元X10+50X60 =3900
變成320X25 + 250X5 + 220x20 +160 X20 =16850
每天診察費多A兩萬 一個月多A 60萬
3、兼差D醫生冒名看診(用不具專科醫生資格之住院醫生 冒名頂替看診申報)
A沒看診的兩天 受聘醫生B一天看三節太累了
所以晚上診 因為衛生局都下班了 不會有人來臨檢
就從大樹醫院裏找未報備支援的住院醫生D來兼差
住院醫生D就冒名頂替A 或 B 看診
D醫生看診 卻用A 或B或C申報健保
如果有向衛生局及健保局報備支援 這是合法的
如果沒有報備支援 這就是詐欺造假
(一般而言 大醫院不可能准許住院醫生在外兼差
沒有醫院核准函 根本不能向衛生局報備
沒有報備 就是非法看病 詐欺申報)
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案例二 這是發生在 板橋 和新竹
用簡單一點的數字來舉例
1、L醫生診所病人太多 每天看到後段 都是做白工 幾乎沒有診察費
所以就聘請了M N兩位受聘醫生 想要把病人分散給M醫生N醫生
2、每天看診時間
早上Ｌ 下午Ｍ 晚上Ｌ＋Ｎ
3、但是大多數病人ㄧ定還是想找Ｌ醫生老闆看 不給新醫生看
所以可能變成
早上Ｌ看100人 下午Ｍ 看30人 晚上Ｌ150人＋Ｎ30人
4、當天晚上IC卡上傳前
L就把晚上L看的第51到100位病人的看診醫生 偷改成M醫生
(於是這50個病人的診察費 就由原本的50元X50 =2500
變成220X20+160 X20 + 90X10 =8500)
L再把晚上L看的第101到150位病人的看診醫生 偷改成N醫生
於是這50個病人的診察費 就由原本的50元X50 =2500
變成220X20+160 X20 + 90X10 =8500)
每天多A一萬二 一個月多A 36萬
5、這種方法就很難抓
L改成N 因為同時段看診 靠IC卡刷卡時間根本抓不出來
L改成M 就算靠IC卡刷卡時間抓出來後
診所可以硬凹說M醫生下午看完 晚上留下來幫忙
要抓這種 只能靠健保局組成人力充足的專案稽查隊
先鎖定可疑診所 再將這診所昨天上傳的IC卡病人就醫名單 電話列出來
今天就由稽查員一個一個打電話訪查病人 昨天是給哪個醫生看的
如果隔一個月 等到診所申報再打電話 病人早就忘了
病人有些要上班 所以稽查員要有白班打9AM-5PM
晚班 5PM到10PM 打電話
一天要打300 到400人的電話 稽查員要很多
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如何找出有高度嫌疑的診所
1、明明診所就有兩三位甚至四位醫生看診
名片上卻只有印診所早中晚營業時間
不敢印出每位醫生固定看診的時間
醫生看診班表只敢放在診所牆上 或是一個小版子放在櫃檯
(因為病人通常不敢當面拿相機去把班表照相下來)
卻不敢印在名片上讓病人帶走
2、不敢讓櫃檯護士及病人知道受聘醫生全名
只告知病人 醫生的姓
病人連醫生的全名都說不清楚 如何能向衛生局明確作證檢舉
3、看診時不准受聘醫生佩掛執業執照(執照上面會有醫生全名和照片)
病人就無從確認 看診醫生到底是誰
4、看診收據上 根本不印出實際看診醫生全名
醫改會爭取半天 逼迫衛生署修改的收據格式 只是費用收據
只著重在要記載收費明細 然後蓋個診所章 就合格了
病人根本拿不到 防弊最重要的看診醫師全名 還有開藥處方明細
顯示醫改會根本就是外行
http://www.thrf.org.tw/Page_Show.asp?Page_ID=1135
A診所病人 看完病 會拿到一張上述費用收據
還會拿到一張釋出處方籤 再去藥局領藥
在釋出處方簽上 衛生署規定要印出開處方醫生的全名
但是A診所把醫生名字 用* ** *** **** 符號取代
(但是處方醫生的身份證號 卻忘了蓋掉)
然後全部蓋負責醫生老闆A的章 矇混過去
這張釋出處方籤 在領藥時 就被 A診所樓上合作的藥局收走了
除非病人夠聰明 領藥前 先把這張釋出處方籤去7-11 影印下來
然後寄到健保局比對 並出面作證自己是給哪個醫生看的
否則病人最後只拿到 A診所費用收據 上面只有掛號費 還有診所印章
ㄧ點屁用都沒有
整個流程天衣無縫 根本死無對證 無從向健保局檢舉
除非檢調搜索藥局 查扣藥局應保存的數年所有釋出處方籤
逐一比對每張病人釋出處方籤上 除了* ** ***之外 還有醫生身分證號
用處方簽上的醫生身分證號 比對健保局收到的每月申報資料上所申報的看診醫生身分證號
一定可以抓到 每天有 70 到140個病人 看診醫生被偷改
3月去看診 診所會在4月10日到20日之間申報3月費用
所有申報資料(病人ID 診斷 開藥 看診醫生)才會傳到健保局
健保局才能比對病人寄出的檢舉函 和A診所申報資料
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如何抓詐欺
1、健保局或病人 可以先鎖定有詐欺嫌疑的A診所
假裝是病人 打去診所櫃檯問醫生看診時間 並錄音
最好要分多次打電話去診所櫃檯問 假設有A B C 三醫生
每次最好只問一個醫生的一週之內每天看診時段
診所為了病人找醫生看診方便 各醫生看診時段應該是固定的
(醫生班表每週不固定的診所很少很少 內湖有一家)
櫃檯小姐電話報出的一定是醫生看診真正時段
健保局現在規定診所每天所有就醫資料要IC卡上傳
每天上傳後 基本上月底申報也不能再修改 (幾個小錯可以改 但是大修改馬上被電腦抓出來)
所以A診所偷改看診醫生 一定是當天晚上在IC卡上傳前就偷改好 才上傳
甚至是老闆叫 B醫生 開電腦時就冒用A 或 C 代碼密碼登入
先取得本月份醫生看診時段後
再和診所每天IC卡上傳資料比對 (病人ID 刷卡時間 診斷 開藥 看診醫生)
證據馬上出現
查詐欺 抓作弊 方法就這麼簡單
只是看健保局是不是吃了立委高官的河蟹 不敢動A診所而已
健保局很奇怪 這種ㄧ年A700萬800萬的大尾不抓
而去抓那種兩三年A五萬元台幣的小咖
難怪人家說 有關係就沒關係 有辦法就不法辦
法律只是用來規範沒錢沒勢沒背景窮老百姓和小戶醫生的
對於有錢有背景有靠山有立委撐腰的黑心大戶 你能奈他何
2、健保局應該建立公開資訊的網路平臺
讓有2位醫生以上執業的各家診所自動把醫生看診時段放上網路
詐欺申報的診所當然有可能會送假的看診時間表
把每個醫生都填一天看很多節門診 方便診所 以B醫生看診 申報A醫生
但是民眾可以上網比對醫生實際看診時間跟網路公告是否相同
兩者差異太大的 嫌疑就很大 就可提出檢舉
如果不願意公告醫生看診時段 月申報又大於6000 7000人的
就列為優先電話抽查訪問病人的對象
